lunes, 15 de junio de 2009

Las famosas "vegetaciones"

Utilizamos la palabra “vegetaciones” en el lenguaje popular para referirnos a las formaciones “carnosas” que crecen en el techo de la faringe, al fondo de las fosas nasales. El término médico utilizado para describir estas formaciones es Hipertrofia adenoidea, Adenoides o Adenoiditis.
Las vegetaciones alcanzan su mayor tamaño entre los 3 y los 6 años, coincidiendo con la maduración inmunológica del individuo y es a estas edades cuando el crecimiento excesivo de tejido en el techo de la faringe puede dar lugar a complicaciones que requieran tratamiento.
Por su localización pueden llegar a impedir una adecuada respiración nasal. El niño con vegetaciones grandes tiende a respirar con la boca abierta, babear y roncar por la noche, ronquido que se acompaña en los casos más severos de pausas respiratorias conocidas como “apneas”. Otro problema frecuente asociado con el aumento de tamaño de las vegetaciones es la otitis aguda de repetición y la otitis serosa o “moco en el oído”. Ello es debido a que las vegetaciones pueden obstruir en ocasiones la trompa de Eustaquio (una estructura que comunica la cavidad del oído y la faringe) impidiendo una adecuada ventilación del oído. Al localizarse al fondo de las fosas nasales pueden producir retención de moco en las mismas, favoreciendo e impidiendo la curación de enfermedades como la rinitis y sinusitis crónica. Finalmente, aunque de manera excepcional y en casos evolucionados (sobre todo cuando se asocian al aumento de tamaño de las anginas), la obstrucción nasal crónica y las apneas repetidas durante el sueño pueden dar lugar a hipertensión pulmonar y fallo cardiaco.
Aunque más raro, es posible el crecimiento de las vegetaciones en la edad adulta. Puede ocurrir en pacientes con una infección bacteriana crónica en las fosas nasales (sinusitis), en pacientes alérgicos y en enfermedades del sistema inmunológico como el Sida.
El diagnóstico de las vegetaciones se debe hacer en la consulta del otorrinolaringólogo, preferentemente por visualización directa de las mismas (mediante endoscopios de fibra óptica pediátricos). La radiografía puede ser útil (es el medio diagnóstico habitual en las consultas de pediatría), pero en ocasiones puede conducir a errores de apreciación.
La evolución del tratamiento en los últimos años ha dado un giro importante. Así, tradicionalmente, el aumento de tamaño de las vegetaciones conducía casi invariablemente al quirófano. Hoy en día hay estudios que demuestran que un porcentaje significativo de niños (hasta casi un 80%) puede evitar la cirugía con el uso de corticoides tópicos nasales durante un periodo variable de tiempo. Es habitual también la recomendación de hacer lavados nasales varias veces al día de forma crónica. En ocasiones, cuando las vegetaciones se asocian con sinusitis o rinitis crónica hay que añadir un antibiótico. Dicho tratamiento deberá ser pautado por un otorrinolaringólogo o pediatra que vigilará la evolución del proceso, ya que al menos un 20% de estos niños no se beneficiarán de dicho tratamiento y deberán pasar por el quirófano.
La cirugía de las vegetaciones no es muy agresiva y de hecho se realiza de manera ambulatoria en la mayoría de hospitales de nuestro país, aunque actualmente se prefiere la anestesia general a la local para minimizar el riesgo de aspiración de sangre a la traquea durante la intervención. La curación tras la adenoidectomía (así se denomina dicha intervención) es completa, siendo poco habitual que las vegetaciones crezcan de nuevo. Esto último ocurre más frecuentemente cuanto menor sea la edad a la que el niño se operó por primera vez.

domingo, 7 de junio de 2009

Vértigo, nociones básicas.

Una de las peores patologías esperadas por el otorrino en la consulta son los “mareos”, no porque sea una patología grave para el paciente, sino porque supone dedicarle mucho tiempo a preguntarle acerca de sus síntomas, circunstancias que los desencadenan, posibles enfermedades asociadas… además del trabajo propio de un otorrino,que en este caso debe ser aún más completo que en cualquier otra patología. En definitiva, que a los otorrinos nos da una “pereza” tremenda cuando alguien se sienta en frente de nosotros y nos dice “doctor, vengo porque me mareo”.
El tema de los mareos (vértigo a partir de ahora) daría como para escribir varios libros (de hecho existen tratados, con varios tomos, dedicados exclusivamente a esta patología), por lo que intentaré ser lo más breve posible, lo suficiente como para que alguien totalmente ajeno a la medicina consiga adquirir un conocimiento básico,y práctico, tras leer este artículo.
En primer lugar, y como concepto básico para iniciarnos en este mundo, debemos tener bien claro que el oído tiene dos funciones, no solamente la audición,sino también contribuir a mantener el equilibrio de una persona. De hecho, el equilibrio depende de varios sistemas del organismo además del oído, también de la vista (gracias a nuestros ojos) y del llamado sistema somatosensorial (conjunto de receptores situados en múltiples lugares de nuestra piel, articulaciones, columna vertebral… lo que depende principalmente del tacto). Cuando funcionan los tres sistemas no hay ningún problema, nos encontramos bien e incluso somos capaces de aprender nuevas “conductas” de equilibrio (cuando aprendemos a montar en bicicleta, esquiar,patinar, hacer surf, equitación…). Incluso cuando falla uno de los dos sistemas somos capaces de llevar una vida casi completamente normal, con algunas limitaciones, leves, pero aún en esta situación, con esfuerzo y la motivación adecuada, también seríamos capaces de desarrollar actividades más “elaboradas” como las que comenté previamente (ciclismo, esquiar…). El problema, y no leve precisamente, se produce cuando fallan dos de los tres sistemas. Aquí es cuando se produce el caos, que puede ser desde una moderada inestabilidad hasta un vértigo muy intenso que el paciente describe como “horroroso”, con síntomas tan variados como sensación de que todo le da vueltas, vómitos, palpitaciones, ruidos en los oídos, sensación de caerse… También, y además es lo más frecuente, se pueden producir multitud de situaciones intermedias entre las dos que acabo de describir, por lo que es muy habitual que, cuando alguien sufre un episodio de vértigo en la calle, la gente de alrededor no solamente no le ayudan, sino que además le recriminan (“qué vergüenza, borracho a estas horas del día…”, en fin, esas cosas).
Otro concepto que es importante dejar bien claro es que lo que he descrito en el párrafo anterior, a pesar de ser muy espectacular y tremendamente molesto para el paciente, únicamente sería grave si estas “crisis” sorprenden al paciente realizando alguna actividad que de por sí pudiera ser peligrosa, como conducir, hacer escalada, esquiar,patinar, algún tipo de trabajo manual de riesgo (carpintería, metalurgia…). Es decir,salvo que estos vértigos sean debidos a otras patologías graves (por ejemplo un tumor), que afortunadamente son poco frecuentes, no revisten ninguna gravedad para el paciente, y además por lo general suelen ser muy agradecidos al tratamiento.

Vértigo, tratamiento.

En cuanto al tratamiento del vértigo, como siempre en medicina, lo que hay que tratar es la causa, que es lo primero que hay que buscar, y es lo que comenté en el artículo anterior que nos da mucha pereza a los otorrinos, ya que además la mayoría de estos pacientes suelen ser personas mayores (aunque cada vez es más frecuente ver en la consulta a pacientes jóvenes con este problema). Hay que preguntar de todo al paciente acerca de su vida personal, laboral…buscando desencadenantes de sus episodios de vértigo, así como todo tipo de síntomas, por intrascendentes que nos parezcan, para sospechar la causa de dichos mareos. Por supuesto,después de este “interrogatorio” hay que hacer una exploración completa,tanto desde el punto de vista otorrinolaringológico como neurológico, principalmente para descartar síntomas o signos que puedan sugerir alguna patología grave (para ello se recurre en la mayoría de las ocasiones a realizar pruebas de imagen,como TAC o Resonancia Magnética Nuclear). Además,siempre se debe remitir al paciente al traumatólogo, rehabilitador…para descartar posibles patologías a nivel de la columna vertebral,sobre todo a nivel cervical (“vaya a que le miren las cervicales”).
Por supuesto, si se descubre la causa del vértigo, es obvio que lo primero que hay que hacer es tratarla (hipertensión arterial, arteriosclerosis, diabetes, tumores, enfermedades vasculares, artrosis cervical, contracturas…). Lo lógico será pensar que,una vez resuelta dicha causa el vértigo remitirá, pero desgraciadamente la medicina no es una ciencia exacta y precisamente en el tema que ahora nos ocupa (vértigos) es donde con mayor frecuencia esto se pone de manifiesto. Podemos curar al paciente de todos sus males y, sin embargo, en un número considerable de pacientes el vértigo no solamente no remite sino que además progresa y empeora. Es entonces en este momento cuando debemos abordar el tratamiento del vértigo en sí mismo, es decir, independientemente de otros factores causales en teoría resueltos (esto también es aplicable para cuando no se pueden solucionar esas otras causas). Para ello,es fundamental tener bien claro el concepto (aprovecho aquí para saludar a los otorrinos que-nos consta- nos leen) de que el tratamiento del vértigo no es correcto realizarlo con fármacos de gran potencia, sino con medicamentos de muy baja “potencia” y durante periodos de tiempo prolongados. No se trata (y éste es el concepto que hay que tener muy claro) de curar el vértigo, pues éste se debe a un proceso degenerativo del oído interno para el que por desgracia aún no tenemos tratamiento curativo, sino de esperar a que el cerebro del paciente se acostumbre a “funcionar” en esa nueva situación, con uno o los dos oídos dañados desde el punto de vista del equilibrio. Para ello lo correcto es, como ya he dicho, usar fármacos de muy baja potencia pero durante periodos de tiempo prolongados (habitualmente suele ser suficiente 6-8 meses), a la menor dosis posible que controle los síntomas “incómodos” para el paciente. Los medicamentos “potentes” los usaremos única y exclusivamente durante los episodios de vértigo intensos, y siempre durante el menor período de tiempo posible, pues si se abusa de ellos lo que haremos es retrasar la adaptación cerebral a esa nueva situación, además de provocar los efectos secundarios propios de esa medicación.
Hay una excepción a lo comentado en el párrafo anterior, y es un tipo de vértigo que tiene un nombre largo y “raro” pero, sin embargo, se trata de una patología relativamente simple y sencilla de solucionar. Se trata del llamado Vértigo Posicional Paroxístico Benigno. Es debido a que se producen unos depósitos de sales en unos canales diminutos del oído interno, que contienen unos líquidos. Estas “piedritas” se desplazan dentro de ese líquido cuando el paciente se mueve ( sobre todo en los movimientos de rotación) y desencadenan un vértigo muy característico, que dura muy poco tiempo (segundos) y la situación más habitual es al rotar el paciente sobre sí mismo, de lado, en la cama, para cambiar de posición y mirar hacia el lado opuesto. Su tratamiento es también muy sencillo y consiste en colocar al paciente en una camilla y realizar una serie de cambios posturales con el fin de desplazar esas “piedritas” hacia una zona de confluencia de los canales en la que, debido a su disposición, no se desplazarán con los movimientos habituales del paciente. A pesar de que este tipo de vértigo constituye entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes con problemas de equilibrio que vemos los otorrinos en nuestras consultas, su incidencia en la población general que acude por “mareos” es relativamente baja, por lo que en proporción son pocos los pacientes que se ven beneficiados por este tratamiento tan efectivo como sencillo.
Para terminar, deseo hacer hincapié en la importancia que tiene, en todos los pacientes con vértigo, hacer al menos una “serie” de masajes, ejercicios… a nivel de la columna cervical (siempre en manos de profesionales y cuando no haya otras patologías que lo contraindiquen) pues, aunque aparentemente no haya patología a ese nivel (descartada por el traumatólgo), sin embargo muchos de estos pacientes experimentan un gran alivio de sus síntomas de vértigo tras realizar este tipo de tratamientos.
Se podría escribir mucho más acerca del vértigo, pero ello excede el objetivo de este blog, que es acercar la otorrinolaringología básica a la población general de forma sencilla y amena.